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Klinikdaten
IK-Nummer: *
Klinikname: *
vertreten durch: *
Straße / Nummer: *
/
PLZ / Ort: *
/
Telefon: *
E-Mail:
Fax:
Homepage:
Registriernummer(n):
Hinweis
Falls zur Hand tragen Sie bitte hier die Registriernummer
Ihrer QS-Datenbank (von AQUA) für die
Datenübermittlung nach §137a SGB V ein
(bei mehreren mit Komma trennen).
Ansprechpartner [aus Klinikdaten übernehmen]
Anrede: *
Vorname: *
Straße / Nummer: *
/
Ort: *
Telefon: *
Titel:
Nachname: *
PLZ: *
E-Mail: *
Fax:
Teilnahmeveröffentlichung
Mit der Nennung und Verlinkung (erfordert die Angabe der Homepage) unserer Klinik auf www.aortenklappenregister.de im Bereich <Teilnehmer> erklären wir uns ausdrücklich einverstanden: *

ja    nein
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